Но некоторые камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) на рентгенограмме не видны, а так же могут быть видны тени, не являющиеся тенями камня. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными). Конкременты (камни) почек – это образовавшиеся в почечной ткани твердые образования, вызывающие патологические нарушения в работе почек. Камни в почках — это не только сильнейшая боль, но и риск тяжёлых осложнений, вплоть до удаления важнейшего органа. Накипь в чайнике может способствовать образованию камней в почках из-за повышенного количества солей кальция.
Определение состава камней в почках: что необходимо знать
Если в почках образовались уратные камни, то есть те, что состоят из солей мочевой кислоты, их можно растворить с помощью лекарств. Несмотря на успехи в хирургических методах лечении камней в почках, консервативное лечение этой болезни и в настоящее время нельзя назвать успешным: многим пациентам приходится переносить повторные почечные колики и хирургические операции по поводу. Диагноз камни в почках ставится на основе опроса и осмотра пациента, данных дополнительных исследований.
Ураты в моче
Когда человек замечает первые признаки, в организме уже произошли нарушения. Камни в почках представляют собой образования нерастворимых солей в органах мочевыводящей системы: почках, мочевом пузыре, мочеточниках. Размер, форма, состав, количество камней и их расположение самые разнообразные. Преимущественно камни в почках образуются из солей кальция, реже — мочевой кислоты уратные образования или в ответ на инфекцию. Мелкие образования выходят с мочой незамеченными, крупные — иногда размером с мячик для гольфа — блокируют мочевыводящие пути, вызывают сильные колики. От чего образуются камни в почках? Кристаллы содержатся в моче любого человека, которая состоит из кальция, оксалатов, натрия, фосфора и мочевой кислоты.
Почки — наши естественные фильтры — определяют, какой объем этих веществ попадет обратно в кровь, а какой должен быть выведен из организма. В норме моча содержит также вещества, которые препятствуют образованию камней — протеины, магний, пирофосфаты, гликозамингликанов.
В порциях мочи определяют количество эритроцитов и лейкоцитов Если эритроциты и лейкоциты присутствуют во всех порциях, это указывает на болезни почек МКБ, гломерулонефрит, травмы, нефриты и пр. Клинический анализ крови Кровь берут из пальца пациента утром, исследуют форменные элементы крови, цветовой показатель, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов СОЭ. Индикатор воспалительного процесса в организме При уратном нефролитиазе показывает степень воспалительного процесса. Как самостоятельный метод не информативен, поскольку при большинстве болезней в период обострения проявляется лейкоцитоз и повышается СОЭ. Анализ крови на мочевую кислоту У пациента натощак берут 5 мл крови из вены.
Уровень мочевой кислоты в крови Повышение показателей сопутствует уратным камням, но первоочерёдно помогает выявить подагру и нарушения белкового обмена. Анализ мочи на уровень мочевой кислоты Мочу собирают сутки в одну ёмкость, затем перемешивают и отливают 20 мл в отдельный контейнер. Последний доставляют в лабораторию с указанием суточного количества урины. Датчик излучает ультразвуковой сигнал, который проникает в почки, а возвращаясь назад формирует изображение органа на мониторе. Эффективный и доступный метод выявления камней в почках. Помогает исключить аппендицит.
Боль возникает при повышении давления внутри почки, а это в свою очередь происходит при движении почечного камня с устью протока и частичной закупорке протока. Разогреваясь под душем вы увеличиваете просвет протока , позволяя избытку мочи выйти из почки. Давление падает -боль отступает. Далее возможны три варианта развития событий. Утром никакой боли в пояснице не ощутили. Что произошло? Камень был мал - около 1-2 мм и он проскочил в проток и попал в мочевой пузырь. Проток имеет длину около 35 см поэтому через 1-5 дней он выйдет с мочой. Его желательно поймать для анализа. Через 15 минут все повторилось. Камень имеет больший просвет чем проток. Прогреваясь и опорожняя почку вы снимаете боль ,но почка постоянно работает и через 15 минут давление опять повысилось. Не надо далее терпеть , вызывайте скорую помощь. Вам сделают обезболивающий укол , он расслабит проток и после опорожнения боль спадет на более длительное время. НЕТ опорожнения. Кровь в моче.
В худшем случае почечная функция может окончательно нарушена терминальная почечная недостаточность. Бактерии способны проникать в системное кровообращение и вызывать опасное для жизни отравление крови уросепсис. Обследование пациента Поскольку нефролитиаз не всегда приводит к дискомфорту, он часто диагностируется только случайно в ходе УЗИ или рентгенологического обследования живота, при котором врач обычно визуализирует почки. У многих людей имеется наследственная предрасположенность к развитию нефролитиаза. Некоторые лекарственные средства способны в значительной степени изменить pH мочи, поэтому рекомендуется исключить их в качестве причины болезни. Очень распространенным признаком кристаллов в почках является кровь в моче гематурия , которая обнаруживается в ходе общего анализа. Иногда в моче выявляется лейкоцитурия. Для диагностики нефролитиаза также берется образец крови для проверки определенных значений — мочевой кислоты, кальция или креатинина. Кроме того, эти показатели позволяют делать выводы о почечной функции. Подтверждение нефролитиаза производится с использованием методов визуализации; рентгенография и сонография почек определяют местоположение, количество и породу камней. Даже обструкцию мочевого пузыря или воспалительные процессы в почках можно выявить с помощью вышеперечисленных инструментальных методов.
Роль pH мочи в растворении уратных камней
- Причины камней в почках
- Симптомы камней в почках
- Профилактика образования камней в почках
- Конкременты почек
- Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь
Главная причина образования уратных камней — еда, богатая пуринами Как узнать о существовании в организме камней? Очень часто человек даже не догадывается о том, что в его организме произошел сбой и запущен процесс камнеобразования. Длительное время уратные камни в почках себя никак не проявляют, и заболевание протекает латентно, то есть скрытно. Если камень достигает довольно крупных размеров и растягивает капсулу почки или начинает свое продвижение по мочеиспускательному каналу, то у больного появляется болевой синдром. Выраженность болевых ощущений может быть различной. У больного могут быть лишь неприятные потягивания в поясничной области или же нестерпимая почечная колика. Для проявлений почечной колики характерно: внезапное начало приступа интенсивных болей, иррадиирущих в пах, в мошонку, органы малого таза у женщин; боль настолько сильная, что заставляет больного занять вынужденное положение; возможно повышение температуры, сопровождающееся ознобами или сильным потоотделением свидетельствует о присоединении инфекционного агента и начале воспалительного процесса ; появляется чувство тошноты, вплоть до приступа рвоты; при мочеиспускании болевой синдром усиливается, возможно потемнение мочи за счет крови. Современные методы диагностики Обнаружить уратные камни для современной медицины не составляет труда.
Камни округлой формы, гладкие, мягкие, желтоватого цвета. Образуются из солей щавелевой кислоты. Камни плотные, с сильно шероховатой неровной поверхностью. Образуются из солей мочевой кислоты. Камни гладкие или слегка шероховатые, плотные. Возникают из солей карбонатной кислоты. С гладкой поверхностью, мягкой консистенцией, бывают разной формы. Возникают на основе холестерина. Имеют черную окраску, мягкую консистенцию, легко крошатся.
Рыбу можно есть по 100 гр ежедневно или по 200 гр три раза в неделю. Питьевая норма воды в сутки 3 литра. Примерное меню при оксалатных камнях Завтрак: овсяная каша с черносливом, яблочный сок. Перекус: творог со сметаной, ряженка. Обед: овощные щи, котлета из индейки, приготовленная на пару, картофельное пюре, кисель. Полдник: салат из моркови с медом, кефир. Ужин: спагетти с отварной говядиной, капустный салат, ягодный кисель. Завтрак: гречневая каша с кусочком сливочного масла, зеленый чай.
Таким образом, мы увеличиваем количество солей кальция в организме. Мы повышаем уровень кальция в крови, что приводит к процессу камнеобразования в почках», — предупредил Владимир Степанов. По его словам, камни, основанные на этом элементе, наиболее характерны для определенной территории в России. Он отметил, что накипь вредна не только для почек, но и органов желудочно-кишечного тракта. Уролог также указал на другую частую причину мочекаменной болезни. Они встречаются реже. Источником для образования этой кислоты является пуриновое основание.
«Камни в почках как собаки — чем меньше, тем злее»: чем страшна мочекаменная болезнь
Лечение уратных камней в почках включает в себя комплекс мероприятий как консервативных, так и оперативных. Только полностью изменив привычный образ жизни, можно бороться с мочекаменной болезнью Медикаментозное лечение Для того чтобы запустить процесс растворения и выведения из организма камней, нужно изменить кислотность мочи, сделать ее щелочной и обязательно уменьшить концентрацию мочевой кислоты. Прежде чем начать лечение лекарствами, нужно проконсультироваться со специалистом и следовать его рекомендациям. Проводится постоянный контроль концентрации мочевой кислоты и рН мочи. Широкое применение в современной медицине нашли натуральные препараты на основе природных трав и их сборов. Средства народной медицины обладают антисептическими, болеутоляющими, спазмолитическими свойствами. Кроме того, они нормализуют процессы диуреза и в правильной дозировке лишены побочных эффектов. Перечень препаратов очень большой, к ним относятся: цистон, канефрон Н, фитолизин и другие.
Кальциевые камни не растворяются. Бессимптомный кальциевый камень до 1 см можно наблюдать, проводя исследования УЗИ и контроль мочи. Камень до 6 мм может отойти через мочеточник и мочевой пузырь наружу самостоятельно в результате камнеизгоняющей терапии. Хирургическому лечению обычно подвергаются симптомные камни, проявляющие себя болью, инфекцией, обструкцией закупоркой мочевыводящих путей, активным ростом, значительной гематурией появление эритроцитов в моче. Хирургические методы лечения мочекаменной болезни в последние годы значительно совершенствовались. В большинстве случаев применяются щадящие методики без большого разреза: дистанционная литотрипсия дробление камня через покровы тела , уретерореноскопия эндоскопическая методика с доступом через мочеточник , перкутанная нефролитотомия эндоскопический доступ к почке с маленьким разрезом на коже. Открытые операции на почке проводят при очень больших камнях и в ряде других случаев по специальным показаниям. При самостоятельном отхождении камня пациенту следует его сохранить, чтобы в дальнейшем определить его природу и совместно с урологом выработать тактику профилактики нового камнеобразования. Конкретные диетические и поведенческие рекомендации должен дать врач уролог после детального обследования. Общими гигиеническими рекомендациями по профилактике камнеобразования в почках могут быть следующие правила: -достаточный питьевой режим с ориентацией на объем выделяемой мочи в жаркое время объем выпитой воды должен быть увеличен, при употреблении сочных фруктов — арбуз, уменьшен.
А с возрастом начинают появляться уратные, это связано с изменением обмена веществ, образа жизни, избыточным весом и какими-то сопутствующими болячками. То есть на протяжении жизни у человека состав каменей может меняться. К слову, уратные камни состоят из мочевой кислоты, солей калия и натрия, оксалатные камни встречаются чаще всего, они образуются в почках вследствие избытка кальциевых солей щавелевой кислоты. Фосфатные камни содержат кальциевые соли фосфатной кислоты. Врач наглядно показывал, как устроена половая система у мужчин Источник: Ирина Шарова — Какие интересные плакаты за вашей спиной. Расскажите про операции на мужских половых органах. По каким причинам в основном мужчины попадают под нож? Мы работаем только с сохраняющей длину полового члена методикой. Это удается за счет того, что мы ткани замещаем чем-нибудь. Члены получаются абсолютно прямые. Высший пилотаж пластических операций в урологии, особенно когда используется заместительные лоскуты. Как правило, это слизистая щеки, она лучше всех. Проводились разные эксперименты, что только не вклеивали — и стенку вены и аппендикулярный отросток. Она замещает часть кавернозного тела и при кровенаполнении половой член искривляется в ту сторону, где находится бляшка. И вот когда бляшка созрела и не болит, когда искривление окончательно сформировалось, тогда мы предлагаем человеку операцию. Задача либо убрать эту бляшку, либо рассечь суженный участок и вставить туда пластинку: либо стенку вены, либо слизистой щеки. Тем самым мы не укорачиваем половой член. Кто говорит генетика, кто еще что-то. Исторический факт говорит о том, что у Распутина была полная фибропластическая индурация полового члена болезнь Пейрони. Чем объясняется его мужская сила... Это заболевание, при котором в белочной оболочке полового члена образуется плотная фиброзная бляшка. Но надо понимать, что до операции мы допустили мужчину только когда эта бляшка созрела, ждать пришлось полгода. Иначе не будет никакого смысла, рецидив неизбежен. По каким признакам — болевые ощущения и некоторые искривления плюс сами мужчины могут пальпировать что-то, когда назначили, справа, слева там еще где-то. Он попал в бетономешалку и травмировал половой орган... Я видел его на следующий день после операции. Штаны мужчины зацепились в бетономешалке, половой член скальпировало. Наши врачи ему помогли, это самое главное. Бывают, конечно, несчастные случаи, но мы не будем говорить об этом. У меня был такой пациент, когда в больницу мужчина приехал не с половым членом, а баклажаном. У него был перелом полового члена — разрыв пещеристого кавернозного тела это структурная часть полового члена во время агрессивного полового акта. Наша задача добраться до того места, где перелом, определиться, где он находится, качественно зашить. Потом пациента ждет процесс длительного восстановления внешнего вида. Потом человек спокойно может совершать половой акт, но у него есть риск развития болезни Пейрони — то есть тоже может сформироваться искривление члена в будущем. Посмотрите лучше на это. Как вы думаете — что это? Показывает на снимок в компьютере. Бусинки оказались в мочевом пузыре Источник: Ирина Шарова — Не знаю, предполагаю, что эти бусы врачи достали из пациента? Пациент, как мы предполагаем, искал новых ощущений, а в итоге попал в больницу с камнем мочевого пузыря.
Не надо далее терпеть , вызывайте скорую помощь. Вам сделают обезболивающий укол , он расслабит проток и после опорожнения боль спадет на более длительное время. НЕТ опорожнения. Кровь в моче. Срочно вызывайте скорую помощь. Вас должны госпитализировать. Если вы дождались утра дома случай 1 или 2. Выясните где можно сделать узи исследование почек и протоков. В это же утро сделать узи. По количеству , размеру и расположению камней врач подскажет дальнейшее лечение. Если камень маленький 1-2 мм случай 1 или он вышел в мочевой пузырь то вы легко отделались. Если камень размером 3 мм он может как пройти так и застрять , зависит от индивидуальных особенностей. Если камень размером 4-15 мм случай 2 то ищите клинику где производят дробление камней. Очень большие камни извлекают операбельно. Если после исследования обнаружились камни и размер 1-2-3 мм их можно успешно выгнать. Для этого надо запастись ношпой, мочегонными сборами лист брусники , ягоды клюквы или смородины.
Определение состава камней в почках: что необходимо знать
Уратный нефролитиаз (уратные камни в почках) — вторая по распространенности форма нефролитиаза (отложение камней в почках) после оксалатных камней. Однако, иногда камни в почках осложняются вторичным инфекционным процессом, и это серьезная проблема, требующая экстренного вмешательства. Таким образом, если камень в почках размером 7 х 7 мм, то шансы на его самостоятельное отхождение крайне низкие, а вероятность экстренной операции камни внутри мочеточника очень высокая.
Связь с нами:
- Камнеобразование в почках: роль питания и питьевого режима
- Развитие уратурии у взрослых и варианты лечения
- Камнеобразование в почках: роль питания и питьевого режима
- Диета при мочекаменной болезни почек
- Мочекаменная болезнь
- Как появляются камни в почках
Уролог Степанов рассказал о камнях в почках из-за воды из чайника
Если говорить о камнях в почках и мочевом пузыре, то размер 2–5 см и больше уже показание к удалению. В большинстве случаев уратные камни образуются у пациентов без нарушения метаболизма мочевой кислоты и с низким уровнем уратов в моче [18, 19, 20]. Камни в почках бывают оксалатные, уратные или фосфатные. Уратные камни образуются в почках чаще других видов конкрементов, что сопряжено с экологической обстановкой и множеством других провоцирующих факторов. В случае выявления уратных камней пациент должен употреблять только молочные и растительные продукты, пить минеральную воду, ощелачивающую мочу.
«Камни в почках как собаки — чем меньше, тем злее»: чем страшна мочекаменная болезнь
При наличии этих факторов соли мочевой кислоты оседают на слизистой оболочке почек и начинают образовывать камни — ураты. Медики считают, что предрасполагающими состояниями, приводящими к образованию уратов, являются: голодание кахексия ; чрезмерное потребление белковой пищи; передозировка некоторых лекарственных препаратов анальгетики, НПВП ; критическое снижение содержания в организме витаминов В пиридоксин, тиамин , которые регулируют кислотность среды и нормализуют обмен белков; недостаточная физическая активность гиподинамия , часто приводящая к застою в почках и нарушению обмена кальция, фосфора и магния — минералов, входящих в состав уратов. В чем особенность уратных конкрементов? Камни в почечных полостях обычно имеют овальную или округлую форму и гладкую или слегка шероховатую поверхность Камни в почечных полостях обычно имеют овальную или округлую форму с гладкой или слегка шероховатой поверхностью. Они не очень плотные и иногда имеют рыхлую структуру. Это обстоятельство облегчает консервативное лечение уратных камней в почках, когда назначают препараты или травы для растворения солевых отложений. Размеры камней мочекислого происхождения варьируют в пределах 2-35 мм. Мелкие ураты в моче выводятся из органов выделения самостоятельно, а крупные конкременты, особенно коралловидные, требуют предварительного растворения или даже дробления лазером или ультразвуком.
Почечные отложения обычно окрашены в желтый или коричневый цвет. Заболевания и возможные осложнения Обострение чаще наступает внезапно, когда фрагмент конкремента попадает в мочеточник Патология долгое время не проявляет себя, протекая без симптомов. Обострение чаще наступает внезапно, когда фрагмент конкремента попадает в мочеточник. Возникает почечная колика, сопровождаемая такими симптомами: Рекомендуем к прочтению: Апаан Мудра для лечения заболеваний и восстановления почек сильные болевые ощущения в области поясницы одностороннего или опоясывающего характера; боль распространяется по ходу уретры, отдающая на внутреннюю поверхность бедра, вниз живота и половые органы; боль трудно снять, но спазмолитические препараты расслабляющие гладкую мускулатуру уретры могут быть наиболее эффективны; состояние сопровождается рефлекторными реакциями организма: повышение температуры, озноб, иногда тошнота, однократная рвота; пациент не может найти комфортную позу, которая облегчила бы его состояние. Если мочеточник не полностью перекрыт, моча может приобрести розовый оттенок, что указывает на значительное повреждение слизистой уретры камнем. Осложнениями уратного нефролитиаза могут быть чрезмерные разрастания конкрементов с образованием коралловидных камней, которые парализуют почечную функцию и приводят к уремии — отравлению организма азотсодержащими веществами мочевина, мочевая кислота.
Это поражение почек и мочевого тракта образующимися в результате нарушений обмена веществ конкрементами разного размера, типа и формы. На фоне дефектов питьевого режима или нерационального питания, специфических наследственных изменений метаболизма или инфекций в моче кристаллизуются соли кальция, струвитные соединения, фосфаты или ураты. Они имеют различные размеры, плотность и способности к растворению, поэтому врачам важно определение типа камней для разработки тактики лечения.
Камни в почках почечные конкременты, нефролитиаз или мочекаменная болезнь — это твердые отложения минералов и солей, которые образуются внутри почек. Они могут поражать любую часть мочевыводящих путей — от почек до мочевого пузыря. Павел Карлов врач-хирург, уролог, высшая квалификационная категория, ООО «Институт Здоровья» Если моча становится концентрированной, то минералы кристаллизуются, слипаются вместе и образуются камни. Чтобы ее консистенция была нормальной, необходимо соблюдать диету при мочекаменной болезни у мужчин и правильный рацион питания при мочекаменной болезни у женщин. В моче растворены различные отходы жизнедеятельности. Если в слишком малом количестве жидкости их содержится слишком много, начинают образовываться кристаллы. Кристаллы притягивают другие элементы и соединяются вместе, образуя твердое вещество, которое постепенно увеличивается в размерах. Камнеобразующими химическими веществами являются кальций, оксалат, урат, цистин, ксантин и фосфат. После того как камень сформировался, он может остаться в почке или переместиться вниз по мочевыводящим путям в мочеточник. Крошечные камни выводятся из организма с мочой, не причиняя слишком сильной боли. Но камни, которые не перемещаются, могут вызвать скопление мочи в почках, мочеточнике, мочевом пузыре или мочеиспускательном канале, вызывая боль. По типу камней определяют причину их возникновения, снижая риск образования новых. Четыре основных типа камней в почках Кальциевые камни Это наиболее распространенный тип камней в почках. Они образуются, когда кальций соединяется с оксалатом в моче. Недостаточное потребление кальция и жидкости может способствовать их формированию. Помимо рациона питания, увеличить концентрацию кальция или оксалата в моче могут высокие дозы витамина D, операция по шунтированию кишечника и некоторые виды нарушения обмена веществ. Кальциевые камни также могут образовываться в виде фосфата кальция. Этот тип камней чаще встречается при нарушениях обмена веществ, таких как ацидоз почечных канальцев, а также приемом лекарств для лечения мигрени или судорог. Справочно Оксалат — вещество, которое ежедневно вырабатывается печенью или усваивается из продуктов питания. Некоторые фрукты и овощи, а также орехи и шоколад содержат большое количество оксалатов. Уратные камни с мочевой кислотой Это еще один распространенный тип камней в почках, чаще встречается у мужчин. Камни с мочевой кислотой могут образовываться у людей, которые теряют слишком много жидкости из-за хронической диареи или нарушения всасывания, а также у тех, кто придерживается диеты с высоким содержанием белка, у людей с диабетом или метаболическим синдромом. Некоторые генетические факторы также могут повысить риск образования камней с мочевой кислотой. К увеличению выработки урата натрия, из которого образуются камни в почках, приводит высокое потребление пуринов. Струвитные камни Струвитные камни образуются в результате инфекций мочевыводящих путей. Они могут быстро увеличиваться и становиться довольно крупными, иногда даже без особых симптомов. Цистиновые камни Эти камни встречаются редко и образуются у людей с наследственным заболеванием — цистинурией, в результате которого нарушается реабсорбция цистина в проксимальных канальцах нефрона. Высокий уровень цистина в моче приводит к образованию камней этого типа. Камни увеличивают риск развития хронических заболеваний почек. Симптомы мочекаменной болезни Камень в почках обычно не вызывает симптомов до тех пор, пока он не начнет перемещаться внутри почки или не попадет в один из мочеточников трубки, соединяющие почки и мочевой пузырь. Но если он застрянет в мочеточниках, то может заблокировать отток мочи и привести к набуханию почки и спазму мочеточника. Это состояние сопровождается следующими симптомами: Сильная, острая боль в боку и спине, под ребрами. Боль, отдающая в нижнюю часть живота и пах. Боль, накрывающая волнами, разная по интенсивности.
В течение одного мочеиспускания пациент наполняет три ёмкости поочерёдно. В порциях мочи определяют количество эритроцитов и лейкоцитов Если эритроциты и лейкоциты присутствуют во всех порциях, это указывает на болезни почек МКБ, гломерулонефрит, травмы, нефриты и пр. Клинический анализ крови Кровь берут из пальца пациента утром, исследуют форменные элементы крови, цветовой показатель, лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов СОЭ. Индикатор воспалительного процесса в организме При уратном нефролитиазе показывает степень воспалительного процесса. Как самостоятельный метод не информативен, поскольку при большинстве болезней в период обострения проявляется лейкоцитоз и повышается СОЭ. Анализ крови на мочевую кислоту У пациента натощак берут 5 мл крови из вены. Уровень мочевой кислоты в крови Повышение показателей сопутствует уратным камням, но первоочерёдно помогает выявить подагру и нарушения белкового обмена. Анализ мочи на уровень мочевой кислоты Мочу собирают сутки в одну ёмкость, затем перемешивают и отливают 20 мл в отдельный контейнер. Последний доставляют в лабораторию с указанием суточного количества урины. Датчик излучает ультразвуковой сигнал, который проникает в почки, а возвращаясь назад формирует изображение органа на мониторе. Эффективный и доступный метод выявления камней в почках.
История из жизни…
- Как образуются камни?
- Ураты в почках: диагностика и лечение
- Часто задаваемые вопросы
- Обследование пациента
- Развитие уратурии у взрослых и варианты лечения
- Развитие уратурии у взрослых и варианты лечения